100 thoraxfoto's met uitleg
Links: thoraxfoto. Rechts: uitleg. Zo simpel is het.
Lees meer
Hoe interpreteer je een X-thorax?
Het is 3 uur ‘s nachts. Je patiënt heeft koorts en je vraagt een thoraxfoto aan.
En daar verschijnt de foto dan: een huiveringwekkend aantal grijstinten waar je wat van moet vinden.
Hoewel dit een uitdagend onderzoek is, kun je wel met een paar handvatten goed uit de voeten bij de meeste casussen.
Middels het onderstaande artikel willen we jou die praktische handvaten bieden.
Om het artikel illustratiever te maken, hebben we thoraxfoto’s toegevoegd waar je met een schuiver overheen kunt. Je ziet dan markeringen verschijnen. Probeer het eens uit hieronder.Deze specifieke foto wordt besproken onder kopje 7: Longvelden.Daarnaast voegen we soms coronale en sagittale CT-scans toe. Zo kun je in detail bekijken hoe afwijkingen eruit zien op een CT-scan.
Succes!
PS: vind je dit een nuttig artikel? Like dan onze FB en Instapagina’s voor meer oefenmateriaal!
Zie je hierboven geen thoraxfoto? Ververs dan de pagina.
Inhoudsopgave
- Introductie
- Kwaliteit
- Corpora aliena
- Mediastinum (mediastinum superius, hili en hartcontour)
- Longvaattekening
- Pleurale begrenzing
- Longvelden
- Skelet
- Veelgemaakte fouten
1. Introductie
De thoraxfoto is een van de meest verrichte radiologische onderzoeken in het ziekenhuis. Een aantal veel voorkomende vraagstellingen is bijvoorbeeld ‘overvulling?’, ‘infiltraat?’ of ‘ribfracturen/pneumothorax/hemathothorax?’. Daarnaast kan een thoraxfoto belangrijke nevenbevindingen aan het licht brengen, bijvoorbeeld metastasen naar longen of skelet, een massa in het mediastinum superius of een wervelinzakking (laterale opname).
Het klinkt als een open deur, maar het is toch goed om er bij stil te staan: op een röntgenfoto kun je alleen structuren van elkaar onderscheiden als ze voldoen aan de volgende criteria:
- Ze verschillen in dichtheid óf ze verschillen in locatie (niet naast elkaar op de foto).
- Ze zijn groot genoeg om te onderscheiden.
Toelichting bij punt 1: als je twee naast elkaar gelegen structuren hebt die allebei vochtdichtheid hebben, bijvoorbeeld hartspier en pleuravocht, dan kun je die niet van elkaar onderscheiden. Ze fuseren dan tot één shilhouet (ook wel het ‘shilhouet-fenomeen‘ genoemd). Let op: zo’n shilhouetfenomeen krijg je dus bij structuren met dezelfde densiteit dienaast elkaar staan. Stel, je hebtachter het hart een structuur die ook wekedelendensiteit heeft, bijvoorbeeld een maaghernia, dan zul je die hernia wel kunnen herkennen.
Toelichting bij punt 2: hele kleine bronchiolen kun je normaal niet onderscheiden van omliggend luchthoudend long. Hoewel de wand van die bronchiolen denser is dan lucht (ze voldoen aan criterium 1), is die wand zo dun, dat je hem niet kunt onderscheiden. De trachea en hoofdbronchi daarentegen hebben een wat dikkere wand, en die structuren kun je dus wel onderscheiden.
Terug naar inhoudsopgave
2. Kwaliteit
Als de kwaliteit van een foto niet voldoende is, moet je voorzichtiger worden met het trekken van conclusies. Met name het risico op vals-positieve bevindingen wordt groter. Bijvoorbeeld kun je ten onrechte denken dat er cardiomegalie is, of een infiltraat. Dat heeft een aantal redenen:
- Als een foto ‘voorachterwaarts’ (anteroposterior/AP) is geschoten (patiënt ligt op zijn rug op bed, detectorplaat onder de rug en stralenbundel van voor), overschat je de grootte van de anterieure mediastinale structuren (bijvoorbeeld het hart). De verklaring is eenvoudig: de schaduw van een belichte structuur wordt groter als de stralenbundel dichterbij zit of als de detectorplaat verder weg zit. Dat is bovenstaand geïllustreerd.
- Als de inspiratiestand van de longen beperkt is, is het longweefsel minder goed ontplooid. Het longweefsel is ‘tegen elkaar aan gedrukt’ en dus wat massiever. Je kunt dan denken dat er infiltraten zijn, terwijl dat in werkelijkheid niet zo is. Kun je op een thoraxfoto achter het longweefsel circa 9-10 dorsale ribben tellen, dan is de inspiratiestand in principe goed (zie onderstaande plaatjes).
- Als een foto geroteerd opgenomen is, bekijk je structuren ‘schuin’. Als je patiënt geroteerd ligt, moet je stralenbundel op sommige plekken meer weefsel passeren om bij de detectorplaat te komen. Dat betekent: meer verlies van stralen en dus een ‘witter’ plekje op je foto. Je kunt bij geroteerde opnames dus ten onrechte denken dat er een verdichting is. Ook kan een geroteerde opname de omvang van structuren vertekenen, doordat je er niet meer ‘recht tegenaan’ kijkt, maar vanuit een schuine hoek. Een foto is recht ingeschoten als de processi spinosi (zie roze gemarkeerd op de onderstaande thoraxfoto) ongeveer een gelijke afstand hebben van de mediale uiteinden van beide claviculae (turquoise gemarkeerd).
Een geroteerde en slecht geïnspireerde opname. De rotatie herken je aan het feit dat de processus spinosus (roze omcirkeld) dichterbij de rechterclaviculagrens zit dan de linker (turqoise gemarkeerd). Je telt 7 dorsale ribben (geel gemarkeerd), wijzend op een slechte inspiratiestand. Je overschat door deze opnametechniek de grootte van het hart en de hili.
Zie je hierboven geen thoraxfoto? Ververs dan de pagina.
Een geroteerde en schuin ingeschoten opname (patiënt ligt schuin) met matige inspiratiestand. De ribben zijn links gemarkeerd aan de dorsale zijde (blauw) en rechts aan de ventrale zijde (geel).
Zie je hierboven geen thoraxfoto? Ververs dan de pagina.
Terug naar inhoudsopgave
3. Corpora aliena
Nadat je de kwaliteit van de foto hebt beoordeeld, bekijk je of er vreemde lichamen/corpora aliena zijn. Veelvoorkomend zijn:
- Maagsondes (tip moet onder het linkerhemidiafragma projecteren)
- Centrale lijnen (moet in de vena cava superior/rechterboezem zitten)
- Endotracheale tubes (moet in de trachea zitten, ongeveer 5 cm proximaal van de tracheabifurcatie/carina)
- Pacemakers/ICD’s (controleer juiste ligging)
Scroll eens door de onderstaande thoraxfoto. Bovenstaande kleurgemarkeerde structuren vind je hier terug. De trachea is zwart gemarkeerd. De contour van de rechterboezem en vena cava superior is blauw. Geel-oranje zie je een epiduraalkatheter (wordt ingebracht in de epiduraalruimte voor pijnstilling – deze loopt dus grotendeels ‘buiten de patiënt’). De niet-gemarkeerde structuren zijn ECG-plakkers en bedrading.
Zie je hierboven geen thoraxfoto? Ververs dan de pagina.
Onderstaand zie je een pacemaker. Er projecteert een draad boven de rechterboezem (oranje) en een draad boven de rechterkamer (groen). Je kunt op een thoraxfoto controleren of de draden nog goed zitten (vergelijken met vorige foto’s) en of er eventueel sprake is van draadbreuk (ook bij hetdevice kijken). Het herkennen van een draadbreuk kan levensreddend zijn bij een ICD (implantable cardioverter/defibrillator) of een pacemaker met een vitale indicatie!
Zie je hierboven geen thoraxfoto? Ververs dan de pagina.
Verder is het belangrijk dat je onderscheidt of er een pacemaker of ICD zit. Hierboven zie je een pacemaker. Hieronder zie je een ICD. Het verschil tussen een pacemaker en ICD is niet triviaal: een pacemaker doet wat de naam zegt: het genereert een ritme. Een ICD kan ook pacen, maar beschikt daarnaast over de mogelijkheid om ventriculaire tachy-aritmieën (ventrikeltachycardie, ventrikelfibrilleren) te doorbreken door een elektrische schok te geven (van enkele tot tientallen Joules). De indicatie voor en mogelijkheden van een pacemaker versus een ICD verschillen dus aanzienlijk. Om verwarring te voorkomen in verslaglegging, is het goed om je hiervan bewust te zijn. Een ICD herken je aan de verdikkingen in het draad. Dat zijn de schokspoelen (coils). In het onderste plaatje zie je twee van dergelijke spoelen: eentje ter hoogte van de vena cava superior en eentje ter hoogte van de rechterkamer.
Terug naar inhoudsopgave
4. Mediastinum superius, hili en hartcontour
Mediastinum superius
Het mediastinum wordt arbitrair ingedeeld in een mediastinum superius en inferius. De grenslijn is de overgang tussen het manubrium sterni en de angulus sterni (rond wervel Th4). Op deze hoogte bevindt zich ook de carina (splitsing trachea tot de twee hoofdbronchi).
Wanneer is het mediastinum superius verbreed?
Hoewel soms afkappunten worden genoemd, vaak tussen de 6 en 8 cm, is dit toch wat kort door de bocht. De breedte van het mediastinum superius hangt namelijk af van meerdere factoren, waaronder de opnametechniek (schaduw is groter bij een AP-techniek en matige inspiratiestand) en de omvang van de patiënt. Daarnaast doet niet alleen debreedte van het mediastinum superius ertoe, maar ook in hoeverre deze verdicht is.Referentiekader en oefening is dus belangrijk (gelukkig genoeg te oefenen in dit artikel!).
Wat veroorzaakt verbreding van het mediastinum superius?
Verbreding van het mediastinum superius kan meerdere oorzaken hebben. Een behulpzaam Engelstalig ezelsbruggetje is de ‘5 T’s’:
- Thymoma (vergrote restthymus)
- Thyroid
- Thoracic aneurysm
- Teratoma
- Terrible lymfoma (pathologisch vergrote lymfeklieren)
Hieronder een voorbeeld.
Casus: een globusgevoel
In het mediastinum superius zie je, met name rechts, een verdichting die naar buiten toe bolt. Bekijk je de coronale CT-scan in wekedelensetting, dan zie je dat dit het gevolg is van een vergrote schildklier – meer specifiek een multinodulair struma. Hierbij is het relevant om te kijken of, en zo ja in hoeverre, de trachea wordt gecomprimeerd. Er is hier geen sprake van tracheacompressie.
Zie je hierboven geen thoraxfoto? Ververs dan de pagina.
Wat vind je trouwens van die verdichtingen die ter hoogte van het hart projecteren? Ze zijn denser dan bot (metaal). Zitten ze intrathoracaal, of elders? De laterale foto geeft je diepte en geeft je het antwoord: de clips zitten in het borstweefsel, waar een ingreep heeft plaatsgevonden.
Casus: een wijde aorta
Er is veel te zien op de thoraxfoto. De patiënt ligt op een plaat (zie handvat bij linkerschouder) en er projecteren ECG-plakkers.
De inspiratiestand is redelijk goed. We zien een algeheel verbreed cardiomediastinaal shilhouet. Waar zit de verbreding eigenlijk? Het lijkt erop dat er met name in de linkerhemithorax een verdichting is die verbreding veroorzaakt van het mediastinaal shilhouet. Deze verdichting loopt in het verlengde van de thoracale aorta: een thoracaal aorta-aneurysma. Op de CT-beelden zie je dat deze begint vlak na de aftakking van de a. subclavia sinistra. De diameter normaliseert al snel, nog op thoracaal niveau.
Zie je hierboven geen thoraxfoto? Ververs dan de pagina.
Hili
Waarom zijn de hili relevant?
De hili bestaan uit pulmonaalarteriën,venen en bronchiën. De aanwezigheid van kleine lymfeklieren (< 10 mm) is in principe normaal. Het beoordelen van de hili is relevant, bijvoorbeeld omdat het je op het spoor kan brengen van pulmonale pathologie.
Zo kan lymfadenopathie (abnormaal vergrote lymfeklieren) een uiting zijn van infectie, maligniteit of steriele ontsteking (denk aan immunologische ziektebeelden, zoals sarcoïdose). Zo is een typisch kenmerk van sarcoïdose een lymfadenopathie in beide hili (bihilaire lymfadenopathie). Bij een overvullingsbeeld/ kun je zien dat de contouren van de pulmonaalarteriën abnormaal dik zijn.
Hoe beoordeel je de hili?
De hili beoordelen op thoraxfoto’s is soms lastig. De pulmonaalarteriën en longvenen zijn vrij dik zo centraal bij de hili, en geven hier dus wat verdichting. Je kunt je afvragen hoe je dit in hemelsnaam moet onderscheiden van een lymfeklier. Het helpt in elk geval om te kijken naar de mate van dichtheid en de vorm. De verdichting door pulmonaalvaten is doorzichtiger/lucenter dan door een solide lymfeklier of massa. Daarnaast kun je pathologisch vergrote lymfeklieren soms herkennen als bolronde verdichtingen, terwijl normale hili juist meer hol/concaaf zijn naar lateraal toe.
En toch: makkelijker gezegd dan gedaan. Geruststellend is het feit dat bij een anderszins volstrekt normale foto, de kans op lymfadenopathie hilair of mediastinaal klein is. Heb je, aan de andere kant, een patiënt met unilateraal pleuravocht en een longmassa, en twijfel je over een prominent hilum? Dan kan, mede met het oog op de patiëntkenmerken (leeftijd, voorgeschiedenis, roken) vervolgonderzoek worden overwogen, meestal middels een CT-thorax. Dat is aanzienlijk gevoeliger voor lymfadenopathie dan een X-thorax.
Om referentiekader te geven, hebben we onderstaand een paar voorbeelden gegeven van normale hili versus vergrote hili.
Zie je hierboven geen thoraxfoto? Ververs dan de pagina.
Een AP-thoraxfoto met goede inspiratiestand. Er kon geen laterale opname worden gemaakt.
Het rechterhilum (groen) is wat lobbig van vorm, groter dan links en vrij dens. Verder zien we rechts-apicaal een rood-gemarkeerde verdichting (of twee aan elkaar grenzende verdichtingen, dat onderscheid kun je niet zeker maken), verdacht voor maligniteit.
Daarnaast valt het op dat de rechterlong streepsgewijs wat ‘witter’/minder luchthoudend is dan links.Dit wordt een reticulair patroon genoemd. De fissura horizontalis (blauw) is prominent en dit kan een teken zijn van wat vocht rond deze fissuur.Deze thoraxfoto wekt dus de suggestie van ‘versterkte interstitiële tekening’. Met die term zeg je eigenlijk: er gebeurt iets in het bindweefsel/interstitium van de long, waardoor ik streepjes zie (reticulatie), puntjes (nodules) of streepjes en puntjes (reticulonodulatie).
De differentiaal-diagnose van versterkte interstitiële tekening is breed en reikt van overvulling, infectie en maligniteit tot fibrotische chronische longaandoeningen. We bespreken dit verder onder hoofdstuk 7. Bij deze patiënt bleek er sprake van een lymfangitis carcinomatosa, waarbij kankercellen zich via lymfevaten verspreiden door het longweefsel.
Zie je hierboven geen thoraxfoto? Ververs dan de pagina.
We zien op deze foto dat beide hili vergroot zijn; daarnaast zijn ze bol van vorm. Het pulmonaal interstitium ziet er daarbij normaal uit. Deze zogeheten bihilaire lymfadenopathie is vrij typisch voor sarcoïdose, een auto-inflammatoire aandoening die zich in allerlei organen kan manifesteren, waaronder de longen. Vaak zijn de klachten aspecifiek (vermoeidheid, dyspnoe, gewichtsverlies). Dit ziektebeeld treedt meestal op bij jong-volwassenen (20-40 jaar oud).
De oplettende kijker zal ook de blauw gemarkeerde verdichting in het rechterbovenveld zijn opgevallen. Dit is een typische plaats en configuratie voor een onschuldige bevinding: de zogeheten lobus venae azygos. De vena azygos is een vene die rechts naast de thoracale wervelkolom loopt. Deze vene mondt uit in de vena cava superior. Bij sommige mensen is die vene dusdanig naar lateraal verplaatst, dat die een streepvormige inkeping in de rechterbovenkwab maakt. Deze schuine traanvormige schaduw is hiervoor typisch. Dit is een onschuldig fenomeen.
Onderstaande PA-foto toont een matige inspiratiestand. Je ziet dat het rechterhilum wat prominent van omvang is. Vergelijk je dit hilum met de bovenstaande hili, dan valt op dat deze aanzienlijk doorzichtiger/lucenter is en dat de vorm minder bol is. Dit is een hilum dat hoofdzakelijk is opgebouwd uit vaten. Bekijk de coronale CT ernaast en vervolg eens de pulmonaalarteriën (afkomstig uit rechterkamer) en pulmonaalvenen (monden uit in linkerboezem). Correleer dit met wat je terugziet op de foto.
Zie je hierboven geen thoraxfoto? Ververs dan de pagina.
Hartcontour
Waarom is de hartcontour relevant?
Verbreding van de hartcontour kan een teken zijn van cardiomegalie, zoals je ziet bij patiënten met hartfalen.
Verbreding van de hartcontour kent meer oorzaken dan alleen ‘cardiomegalie’. Ook een forse pericardeffusie kan leiden tot verbreding van de hartschaduw. Omdat zo’n pericardeffusie soms hemodynamische problemen kan geven (tamponade) of het enige kenmerk kan zijn van pathologie (maligniteit, auto-immuunziekte), is het belangrijk dat je hierop let.
Hoe objectiveer ik een verbreding van de hartcontour?
Dat doe je door de cor-thorax-ratio te bepalen. Je meet dwars de maximale diameter van het hart (oranje lijn hieronder) en de maximale diameter van de thorax (groene lijn hieronder). De cor-thorax-ratio is de verhouding tussen deze diameters. Is de cor-thorax-ratio > 0,5, dan spreek je van verbreding van de hartschaduw.
Let op:deze meting mag je in principe alleen doen op een goed geïnspireerde PA-foto. Op AP-foto’s ligt het hart namelijk dichterbij de stralenbron (en verder weg van de detectorplaat).
Hoe interpreteer je een verbrede hartcontour?
Ten eerste moet je kritisch zijn op de opnamekwaliteit: is een foto AP geschoten, geroteerd en/of matig geïnspireerd, dan is de cor-thoraxratio niet betrouwbaar meer. Denk je dat de hartschaduw verbreed is, dan bekijk je natuurlijk altijd de context van de patiënt (is dit een patiënt bekend met hartfalen, een maligniteit, of een ontsteking?). Soms kan de foto zelf al richting geven. Is er sprake van een overvullingsbeeld? Dan maakt dit cardiomegalie als oorzaak van de hartschaduwverbreding waarschijnlijker. Is er recent een foto gemaakt en was daarop de hartschaduw slank? Dan kun je beduchter zijn op een pericardeffusie.Soms is het moeilijk om op basis van een thoraxfoto te onderscheiden waardóór de hartcontour verbreed is. Vervolgonderzoek, bijvoorbeeld middels een echocardiogram, kan dan nadere informatie geven.
Casus: orthopnoe en crepiteren
Onderstaand een PA-foto en een laterale foto. De inspiratiestand is redelijk. Je ziet een device met een draad waarvan de tip boven de rechterkamer projecteert. Is dit een pacemaker of een ICD? Juist, een ICD. Dat herken je aan de dikke schokspoelen (zie bovenstaand de uitleg). Het hart is duidelijk verbreed: de cor-thorax-ratio (oranje lijn gedeeld door groene lijn) is ruim boven de 0,5. Waardoor komt dit? Bij cardiale patiënten is vaak het meest voor de hand liggend een overvullingsbeeld. Bij deze patiënt zie je meerdere overvullingskenmerken. Zo zijn de blauw gemarkeerde witte lijntjes rechtsbasaal zijn typisch. Deze lijntjes komen door vocht in de interlobulaire septa en worden Kerley-B-lijntjes genoemd. Verder is de longvaattekening (zie bijvoorbeeld rood gemarkeerd een longvat) uitgesproken, met name basaal, en wat onscherp begrensd. Dit is een teken van longvaatovervulling. We zien geen significante hoeveelheid pleuravocht, de sinus pleurae zijn redelijk scherp afgrensbaar (zie ook de laterale opnamen, die zijn gevoeliger voor kleine effusies dan de frontale opnamen, omdat het diepste punt bij een staande patiënt de posterieure recessus is, en niet de laterale).
Zie je hierboven geen thoraxfoto? Ververs dan de pagina.
Zie je hierboven geen thoraxfoto? Ververs dan de pagina.
Terug naar inhoudsopgave
5. Longvaattekening en interstitiële tekening
Longvaattekening
Op een thoraxfoto zie je pulmonaalvaten (arteriën en venen) als witte kabeltjes. Naarmate de vaten meer naar perifeer lopen, wordt het kaliber aanzienlijk kleiner/worden de vaten onzichtbaar. Verder zijn de vaten normaal redelijk scherp af te grenzen (niet te fuzzy).
Onderstaand zie je vóór en ná foto’s van een patiënt met decompensatio cordis die is behandeld met diuretica. Bij hartfalen is er typisch sprake van verhoogde drukken in de linker- en/of rechterhartkamer. Het gevolg hiervan is dat de pulmonaalveneuze en/of pulmonaalarteriële druk stijgt. De pulmonaalvaten worden hierdoor dikker en wat minder scherp afgrensbaar.
De eerste foto is een AP liggende opname met redelijke inspiratiestand. Het valt meteen op dat de foto ‘te wit’ is. Je ziet dat de hili (donkerblauw omcirkeld) prominent zijn. Je ziet hier dat het kaliber van de pulmonaalvaten perifeer nog vrij dik is, zeker vergeleken met de ontwaterde foto. Ook in de apicale longvelden zie je dikke vaatkabels lopen; dit fenomeen waarbij de longvaten door stuwing ook in de bovenvelden dik worden, wordt (vasculaire) redistributie genoemd.
De sinus pleurae zijn beiderzijds scherp afgrensbaar (oranje lijnen), dus we zien geen pleuravocht. Wel zie je in de linkersinus pleurae wat witte opvulling. Dat kan atelectase zijn (= samengevallen longweefsel zie hoofdstuk 7), longvaattekening, of een infiltraat. Dit gebied is zo klein, dat het onderscheid moeilijk te maken is.
Je ziet verder twee verdichtingen (turqoise omcirkeld), die je soms om de tuin kunnen leiden en kunnen doen denken aan een massa. Dit betreft de tepelschaduw, en je ziet ‘m ook terug op de ná-foto. Dat is een staande foto en dus liggen de borsten symmetrisch naast elkaar. Herken je ook de borstcontouren?
Bij twijfel over of een verdichting door een tepelschaduw komt, kun je de foto herhalen met een tepelmarkering. Je plaatst dan een loden kogeltje op de tepel en bekijkt op de foto of dat kogeltje overeenkomt met de verdichting op de foto.
Ten slotte zie je een tube de trachea ingaan (groen gemarkeerd). Dit betreft een tracheacanule. In tegenstelling tot een endotracheale tube, die via de mond wordt ingebracht, wordt een tracheacanule percutaan ingebracht. Een tracheacanule is bijvoorbeeld geïndiceerd als iemand langdurig mechanisch geventileerd moet worden, bijvoorbeeld bij forse spierzwakte na een langdurige IC-opname.
Zie je hierboven geen thoraxfoto? Ververs dan de pagina.
Versterkte interstitiële tekening door andere oorzaken
Wat wordt er precies bedoeld met ‘interstitieel’?
Wanneer je spreekt over het pulmonale ‘interstitium’, heb je het over de alveolaire wanden en het omliggende weefsel. In andere woorden: het interstitium is de ruimte waar alveolair lucht doorheen moet passeren om bij het capillair bloed aan te komen.
Waarom is het belangrijk om op interstitiële tekening te letten?
De differentiaal-diagnose van versterkte interstitiële tekening is breed:
- Interstitieel longoedeem (hartfalen) –dit is trouwens niet hetzelfde als vergroot kaliber van de longvaten. Bij hartfalen worden als eerste de pulmonaalvaten groter en waziger op een thoraxfoto, zoals bovenstaand omschreven. Naarmate de capillair hydrostatische druk hoger wordt, treedt er meer vocht uit de vaten het interstitium in, je spreekt dan van interstitieel oedeem.
- Interstitiële pneumonitis (bijv. door infectie of bestraling)
- Chronische interstitiële longziekten, bijvoorbeeld:
- Neoplasie (lymfangitis carcinomatosa)
- Sarcoïdose
- Idiopathische longfibrose
- Pneumoconiose
Veel van deze ziektebeelden zijn progressief als er niet adequaat wordt behandeld. Hoewel het karakteriseren van interstiële longziekten beter met een HRCT kan worden gedaan, kan de eerste herkenning op een thoraxfoto de aanleiding vormen voor die HRCT.
Waar zit het ‘interstitium’ op een thoraxfoto?
Het interstitium zit overal waar alveoli/lucht zit, dus in alle longvelden. Spreek je over ‘interstitiële tekening’, dan bedoel je de densiteit die het pulmonale bindweefsel veroorzaakt op een thoraxfoto. Normaliter zie je hier maar weinig van terug (dunne witte strepen). Is er ‘versterkte interstitiële tekening’, dan kan dit een paar dingen betekenen:
- Je ziet opvallend veel en/of dikke strepen (reticulair patroon)
- Je ziet stippen (nodulair patroon)
- Je ziet strepen en stippen (reticulonodulair patroon)
Daarbij kun je nog onderscheiden of dit uni- of bilateraal is en of vooral de boven-, midden- en/of ondervelden betrokken zijn.
Hoe onderscheid ik versterkte vaattekening van interstitiële tekening?
Soms is het longweefsel te ‘wit’, maar vind je het niet passen bij overvulling. Bijvoorbeeld zie je witte streperige afwijkingen, die niet duidelijk taperen (kleiner worden van kaliber) naar perifeer toe, en heb je daarbij geen overvullingskenmerken.
Het kan dan natuurlijk zijn dat je met een matige opnamekwaliteit te maken hebt (bijvoorbeeld matig geïnspireerd, waardoor het longweefsel sterk op elkaar ‘gedrukt’ wordt).
Dit artikel van Radiology Assistant biedt een mooie uiteenzetting van interstitiële longziekten.
Casus: langzaam-progressieve dyspnoe
Een PA-thoraxfoto met redelijke inspiratiestand. De longvelden zijn duidelijk te ‘wit’, op basis van ongeorganiseerde streepvormige verdichtingen in alle longvelden. Deze hebben niet de configuratie van prominente longvaten; zo worden ze niet dunner naar perifeer toe. Dit is een versterkte reticulaire tekening. Op de coronale coupe van de CT zie je interstiële streepvormige verdichtingen en verwijde bronchiën (bronchiëctasieën). Dit is een fibrotisch longbeeld.
Terug naar inhoudsopgave
6. Pleurale begrenzing
De pleurale begrenzingen verdienen specifieke aandacht bij het beoordelen van een thoraxfoto. Loop dus de gehele pleurale begrenzing langs de thoraxwand door. Dat kan relevant zijn om de volgende redenen:
- De sinus pleurae (laterales en posterior) zijn de meest caudale punten van de longen. Normaal zijn deze sinussen luchthoudend (zwart) en scherp afgrensbaar. Pleuravocht verzamelt zich, door zwaartekracht, op een staande/halfzittende foto, in de sinus pleurae (laterales/posterior). Daardoor ronden die sinussen af (normaal zijn die scherp afgrensbaar) .
- Het losliggen van de pleura visceralis van de thoraxwand betreft een pneumothorax. Overigens kan deze ook optreden buiten de context van trauma/interventie. Bij een patiënt met acuut ontstane dyspnoe kan bijvoorbeeld ook een spontane pneumothorax hebben ten grondslag liggen aan de klacht.
- Soms zijn er een subtiele pleurale massa’s zichtbaar, die je niet zou herkennen als je niet specifiek de pleurae doorloopt.
Rechtszijdig unilateraal pleuravocht. Je herkent dit als pleuravocht door de mate van sluiering, maar ook door de manier waarop het vocht tegen de thoraxwand ‘opkruipt’ (meniscoïde configuratie).
Pneumothorax rechts-apicaal. Een veelgemaakte fout is het aanzien van de mediale begrenzing van de scapula als pneumothorax. Mocht je deze fout gemaakt hebben: kijk wat meer naar apicaal. Daar zie je de losliggende pleura.
Terug naar inhoudsopgave
7. Longvelden
We hebben het al gehad over witte strepen (longvaten, interstitiële tekening). Nu gaan we het hebben over ‘witte vlekken’, die we vanaf nu ‘verdichtingen’ gaan noemen.
Dit onderwerp is soms een bron van verwarring, dus voordat we verder gaan, een paar dingen op een rijtje over verdichtingen:
- Een consolidatie is hetzelfde als een infiltraat. Het betreft opvulling van de alveoli, bijvoorbeeld door oedeem, bloed of een ander ziekteproduct (bijv. pus of (tumor)cellen.
- Het begrip ‘infiltraat’ is dus niet voorbehouden aan infectie. Soms zie je bij overvulde patiënten bijvoorbeeld een stuwingsinfiltraat. Dat kan precies lijken op een infectieus infiltraat. De kliniek is dan richtinggevend voor de interpretatie.
- Een massa of nodus is een algemeen begrip voor een solide-ogende laesie, bijvoorbeeld een longmetastase. Het begrip ‘nodus’ (als het klein is: nodulus) wordt gebruikt voor ronde verdichtingen.
- Atelectaseis een verdichting als gevolg van het samenvallen (collaberen) van longweefsel. Waarom collabeert longweefsel?
- Doordat er iets van buitenaf op drukt (compressie-atelectase). Denk aan pleuravocht of een ruimte-innemend proces.
- Doordat er geen lucht meer bij het longweefsel aankomt (post-obstructie-atelectase). Denk aan een ruimte-innemend proces dat een bronchus of bronchiool verstopt.
Zoals de uitleg hierboven al suggereert: soms is het moeilijk om bij een verdichting precies te differentiëren waar het door komt: is dit een lymfeklier of is er een perihilaire massa? Is dit een infiltraat, of is dit atelectase? Het is dus soms beter om beschrijvend te blijven. Soms is de klinische context voldoende om dan doorslag te geven in een bepaalde richting (bijvoorbeeld bij koorts en CRP zonder focus en een dubieus infiltraat). Is de klinische context onvoldoende richtinggevend, dan is het soms nodig om aanvullend onderzoek te doen.
Maar soms is het wél duidelijk. Onderstaand enkele voorbeelden van verdichtingen, zoals consolidaties/infiltraten, longmetastasen en lymfeklieren.
Koorts, CRP en dyspnoe - casus 1
Op de eerste foto zie je rechtsonderin een verdichting. In de context van koorts, CRP en dyspnoe is dit geduid als vermoedelijk pneumonisch infiltraat. Zes weken na behandeling werd een controlefoto gemaakt, waarop het infiltraat is opgelost.
Koorts, CRP en dyspnoe - casus 2
Als eerst zien we een PA en laterale foto van een patiënt met koorts, CRP en dyspnoe.
De inspiratiestand is matig. Het mediastinum superius is slank. Het rechterhilum is wat fors in omvang en dens (lymfeklier?). De longvaattekening is wat uitgesproken, hetgeen kan passen bij stuwing. De dorsale sinus pleurae is afgerond, wijzend op pleuravocht.Rechts-basaal zie je een verdichting. Op de laterale opname zie je dat die verdichting dorsaal zit. In andere woorden: een verdichting dorsobasaal in de rechterlong.
In deze klinische context werd de verdichting geïnterpreteerd als consolidatie/infiltraat bij een pneumonie. Mogelijk met een reactieve lymfeklier in het rechterhilum. De patiënt werd behandeld met antibiotica. De controlefoto’s zie je onderstaand: het infiltraat is verdwenen. Ook is het rechterhilum afgenomen in omvang.
Zie je hierboven geen thoraxfoto? Ververs dan de pagina.
Zie je hierboven geen thoraxfoto? Ververs dan de pagina.
Casus: een lobbig verbreed mediastinum en meerdere verdichtingen
We zien een wat lobbig verbreed mediastinum superius, met name rechts (groen). Dit is een typische configuratie voor lymfeklieren.
Dat wordt bevestigd door de coronale CT-beelden op wekedelensetting (tijdstip 0:03): een fors klierpakket.
Verder zien we verspreid over de longen meerdere kleine ronde verdichtingen van wisselende omvang, vooral perifeer (geel). Op de CT vinden we die terug, bijvoorbeeld rechts-dorsobasaal (coronaal tijdstip 0:12), rechts paracardiaal (tijdstip 0:12), mediaal in de rechterbovenkwab (0:14) en apicaal in de linkeronderkwab (0:13).
Ook zijn er een aantal pleura-gebonden verdichtingen (zie rechts-lateraal op tijdstip 0:14). Die zie je zo over het hoofd op de thoraxfoto! Dat heeft te maken met de overprojectie van ribben in dat gebied. Dat is een goede bewustwording van de beperkingen van een thoraxfoto.
Dit beeld past bij uitgebreide longmetastasering. Tumorcellen bereiken daarbij de longen via de pulmonaalvaten en ‘lopen vast’ in kleine perifere vaten, vandaar dat de metastasen meestal perifeer liggen. Veelvoorkomende primaire maligniteiten die ontaarden in longkanker zijn bijvoorbeeld borstkanker, colorectaal carcinoom en niercelcarcinoom.
Zie je hierboven geen thoraxfoto? Ververs dan de pagina.
Casuïstiek: atelectase
Wat is atelectase? Hoe ontstaat atelectase?
Atelectase is het samenvallen van een stuk longweefsel.
De alveoli verliezen continu gas aan de pulmonaalcapillairen. Dankzij de aanvoer van vers lucht vanuit de luchtwegen, blijven de alveoli belucht en dus blijven ze open. Raakt een bronchus of bronchiolus om de een of andere reden verstopt (dat kan bijvoorbeeld iets ernstigs als een tumor zijn, of iets als een mucusplug), dan verliezen de alveoli hun lucht en collaberen ze. Dit wordt
Waarom is het vaststellen van atelectase relevant?
Atelectase op zichzelf hoeft zeker geen problemen te geven; meestal is de restrictie in longvolume verwaarloosbaar. Echter, zie je grote gebieden van atelectase, dan moet je goed nadenken over de oorzaak hiervan: zit er ergens een obstructie? Verder is het waardevol om deze entiteit te kennen, omdat het vaak verward wordt met (basale) infiltraten.
Casus 1: plaatvormige verdichting linksbasaal. Dit is een typische ‘plaatatelectase’. Plaatatelectase zie je typisch bij patiënten die niet goed doorademen, bijvoorbeeld ernstig zieke patiënten, patiënten met ribfracturen of postoperatieve patiënten. Die dikke kabel bij het rechterhilum is de a. pulmonalis rechts, die zie je vaker zo prominent en dit is geen probleem. Ongerelateerd: deze patiënt een humerusfractuur links doorgemaakt.
Casus 2: onderstaand is een wat ernstiger probleem. Het linkeronderveld is gesluierd (het gebied binnen de groen gemarkeerde lijn). Dit doet niet denken aan pleuravocht; bij pleuravocht ‘kruipt’ het vocht op tegen de thoraxwand in een meniscus-achtige vorm (zie de voorbeelden hierboven). Zie je zulke grote gebieden van sluiering, dan moet je denken aan (sub)totale atelectase van een longkwab, in dit geval de linkeronderkwab.
Wat je verder moet sterken in de gedachte van atelectase, is de trachea. Naar welke kant is die getrokken? Naar de zijde van de sluiering. Als de sluiering gebaseerd zou zijn op pleuravocht of iets anders dat massawerking geeft, dan zou je juist verwachten dat de trachea naar contralateraal wordt weggeduwd!
Dus: sterk vermoeden op atelectase.
Zulke ernstige atelectase ontstaat niet zomaar en je moet je dus afvragen wat er hier aan de hand is. Is er bijvoorbeeld een obstructie centraal in de linkerbronchiaalboom?
Verder zie je (oranje gemarkeerd) een infiltraat boven het gesluierde gebied. Vaak zie je bij bronchusobstructie dat er een postobstructief pneumonisch infiltraat ontstaat.
Naar aanleiding van deze thoraxfoto werd een CT-thorax verricht, die het vermoeden op een massa links perihilair bevestigde, met compressie van de onderkwabsbronchus. Daarnaast was er inderdaad sprake van een post-obstructieinfiltraat.
Zie je hierboven geen thoraxfoto? Ververs dan de pagina.
Terug naar inhoudsopgave
8. Skelet
Waarom is het skelet belangrijk om te beoordelen?
Omdat er van alles mis mee kan gaan; soms ook levensbedreigende dingen die niets met je vraagstelling te maken hebben. Een lijstje van dingen die mis kunnen gaan met het skelet:
- Traumatische fracturen
- Osteoporotische wervelinzakkingen
- Primaire maligniteiten of metastasen
- Vorm of standsafwijkingen (scoliose/kyfose, spondylolisthesis)
Zeker als een vraagstelling niet gerelateerd is aan het skelet, bestaat er een gevaar dat afwijkingen gemist worden (zie bijv. onderstaande casus). Ook de radioloog kan dingen missen, dus schenk het skelet aandacht als je een thoraxfoto bekijkt. Vier ogen zien meer dan twee!
Waarop moet je letten in het skelet?
- Bekijk op de frontale opname de ribben (dorsale ribben zijn het best te beoordelen), de clavicula, de scapula (en haar aanhangsels, zoals het acromion en processus coracoïdeus) en de proximale humerus.
- De wervelkolom kun je het best op de laterale opname beoordelen. Strikt genomen mag je geen uitspraken doen over kalkhoudendheid van de wervelkolom op een thoraxfoto, maar soms zie je wel echt een evident kalkarm skelet. Dit verhoogt het risico op osteoporotische wervelinzakkingen. Deze kunnen een belangrijke bron van pijn zijn en een onverwachte verklaring voor een pijnklacht.
- Je kunt kijken of de wervels in lijn staan (je moet een denkbeeldige vloeiende lijn kunnen trekken voor en achterlangs de wervels). Het afglijden van wervels boven de onderliggende wervels (spondylolisthesis) kan ontstaan door traumatische fractuur of degeneratie.
- Een veel vergeten zone is het sternum. Daar kun je zomaar een metastase missen.
Zie onderstaand drie illustratieve casussen.
Casus 1.Koorts, CRP en rugpijn.
Puur op basis van de casusbeschrijving zou je misschien aan een spondylodiscitis kunnen denken. Dat kun je moeilijk vaststellen op een thoraxfoto. Wat je wél ziet op deze foto, is een biconcave midthoracale wervelinzakking van circa 50%. Het skelet oogt kalkarm. Je kunt zo’n patiënt een botdichtheidsmeting geven (DEXA-scan) om te kijken of er sprake is van osteoporose/osteoponie. Osteopenie is het voorstadium van osteoporose.
Waar je gemakkelijk overheen kunt kijken, is de bolronde verdichting die projecteert over het wervelkolom (rood omlijnd). De frontale opname (hier niet getoond) liet zien dat die verdichting in de rechterlong zit, het bleek een primaire maligniteit. Op de thoraxfoto waren er geen aanwijzingen voor ossale metastasen.
De rugpijn hebben we vermoedelijk verklaard. Waarom koorts en CRP? Er kan een ander infectiefocus zijn (urinweginfectie of huidinfectie bijvoorbeeld). Patiënten met een maligniteit kunnen daarnaast ook koorts en CRP krijgen.
Zie je hierboven geen thoraxfoto? Ververs dan de pagina.
Casus 2.Een stomp thoraxtrauma
Je ziet dat er meerdere ribben aan de dorsolaterale zijde zijn onderbroken. We hebben er hier twee gemarkeerd (groen). Ribfracturen zijn vaak moeilijk te zien op een thoraxfoto en bij het vervaardigen van een CT-thorax blijken er dan meer te zijn.
Verder zien we dat er ‘zwarte gebieden’ zijn in de subcutis van de laterale thoraxwand rechts. Zwart = lucht. Zit er lucht in de subcutis, dan spreek je van subcutaan emfyseem. Dit kan het gevolg zijn van een pneumothorax met luchtlek naar de subcutis, of lucht zijn uit de omgeving, bijvoorbeeld na chirurgie of trauma. Ook necrotiserende huidinfecties kunnen gasvorming veroorzaken. In dit geval kunnen we het subcutaan emfyseem duiden als gevolg van het trauma. We zien geen pneumothorax op deze foto.
Het rechteronderveld en -middenveld is geheel gesluierd en je ziet een vochtspiegel. Dit is pleuravocht, vermoedelijk op basis van bloed (hematothorax).
Zie je hierboven geen thoraxfoto? Ververs dan de pagina.
Casus 3.Een pacemakercontrole
Dit is een pacemaker (geen dikke schokspoelen) met een draad die projecteert boven de rechterboezem en een draad die projecteert boven de rechterkamer (goede positie). Er is geen draadbreuk. Er projecteert nog een device over het hart, dit betreft een zogheten ‘Reveal device’, een apparaat met USB-component die aritmieën kan vaststellen.
Waar je gemakkelijk overheen kunt kijken, is de ronde verdichting rechts-paramediastinaal (rood omlijnd). Het omgevende longweefsel is aanzienlijk zwarter. Is dit een RIP? Kijken we verder (en vergeef jezelf als je dit mist, want het is moeilijk te zien), dan vinden we dat de proximale humerus links wel érg wit is vergeleken met de rechterhumerus (zie de proximale schacht). Er bleek sprake van een longmaligniteit met een botmetastase naar de linkerhumerus.
Zie je hierboven geen thoraxfoto? Ververs dan de pagina.
Terug naar inhoudsopgave
9. Veelgemaakte fouten
We laten nu vijf veelgemaakte fouten zien, zodat je ze in de praktijk beter kunt vermijden.
1. Pneumothorax?
Bij een pneumothorax komt de viscerale pleura los te liggen van de pariëtale pleura. De pariëtale pleura zit nog vast aan de thoraxwand. De viscerale pleura begrenst de (deels) samengevallen long. Tussen de pleurae zit nu geen longweefsel, maar puur lucht. Op een thoraxfoto herken je dit aan twee dingen: (1) het pneumothoraxgebied is lucenter (zwarter) dan longweefsel én (2) er is geen longvaattekening (geen streperigheid).
Zie je hieronder de pneumothorax? De thoraxwand/pariëtale pleura is rood omlijnd. De viscerale pleura is blauw omlijnd. Je ziet een fractuur lateraal in costa 9. Verder zie je een draad projecteren (beige gemarkeerd) naar de hoogte van de wervelkolom; dit betreft een epiduraalkatheter (pijnstilling).
Een veelgemaakte fout is dat de mediale begrenzing van de scapula (scapula is hier oranje omlijnd) aangezien wordt voor een pneumothorax. Als je de scapula goed herkent en bovenstaande kenmerken van een pneumothorax toetst, zal deze fout je niet overkomen.
Zie je hierboven geen thoraxfoto? Ververs dan de pagina.
2. RIP?
Als je heel kritisch gaat zoeken naar infiltraten of een metastase, dan is de kans soms groot dat je gaat twijfelen over de oranje omcirkelde gebieden in de onderstaande foto. Die zijn immers wat denser dan het omliggende longweefsel. Dit is echter een typisch verschijnsel en het betreft calcificaties op de costochondrale overgang!
Zie je hierboven geen thoraxfoto? Ververs dan de pagina.
3. Zure reflux > geen afwijkingen.
Zie je afwijkingen op de onderstaande thoraxfoto? Misschien niet, maar kijk dan nog eens goed achter het hart. Dit is een typisch gebied dat vaak over het hoofd wordt gezien en het is dus goed om hier bewust te controleren op afwijkingen, zoals infiltraten. Je ziet nu een grote densiteit met gas erin. Dit is een maagherniatie (hiatale hernia)! Die kunnen asymptomatisch zijn, maar kunnen ook gepaard gaan met refluxklachten of zelfs beklemmen. Herkenning (ook als nevenbevinding) is dus belangrijk.
Zie je hierboven geen thoraxfoto? Ververs dan de pagina.
4. Bibasale sluiering.
Wat vind je van de ondervelden op deze thoraxfoto? Wel wat ‘te wit’ zou je misschien zeggen. Wat is er aan de hand? Kijk je nog eens goed, dan zie je dat dit simpelweg de projectie is van de mammae!
Zie je hierboven geen thoraxfoto? Ververs dan de pagina.
5. Nodus bibasaal.
Je zoekt kritisch naar massa’s en treft een ronde verdichting aan in een of beide ondervelden. Is dat een nodus? Blijf kritisch: wat projecteert daar nog meer? Juist: de tepels! Een tepelschaduw is vaak lateraal wat scherper begrensd dan mediaal (zie ook hieronder) en heeft een typische locatie. Vaak zie je deze bilateraal. Verder kun je de laterale opname bekijken: een tepelschaduw zal zich daar uiteraard niet projecteren over de longvelden.
Twijfel je alsnog of het een tepelschaduw betreft, dan kun je een nieuwe foto laten maken, maar dan met een loodmarkering ter hoogte van de tepel. Als de markering precies op de hoogte van de vermeende ‘nodus’ zit, dan weet je vrij zeker dat dit een tepelschaduw is.
Zie je hierboven geen thoraxfoto? Ververs dan de pagina.
